Kontroverzní metoda


Většina lidí se domnívá, že šoky byly jako nehumánní metoda dávno zakázány. Není to pravda. Někteří psychiatři mají technicky vylepšenou elektroléčbu v takové oblibě, že se občas nezeptají pacientů, jestli s ní souhlasí.

Psychiatrické oddělení nemocnice v Litoměřicích sídlí v novostavbě na kraji města. Výtvarná dílka na stěnách se snaží potlačit sterilní vzhled dlouhé nemocniční chodby, světlé pokoje poskytují dostatečný klid. Je krátce před druhou hodinou odpoledne a několik pacientů čeká na vycházku. Ostatní si užívají podzimního slunce na oplocené terase nebo hrají stolní tenis.

Na vyšetřovně sestra předvádí přístroj, kterým je litoměřická psychiatrie známá - jednoúčelový počítač s elektrodami, který zde používají k elektrokonvulzivní terapii (ECT), jak se dnes elektrošokům eufemisticky říká. Na počítači není nic zajímavého - zastaralé PC ze začátku 90. tých let. Speciální program ale umí generovat ultrakrátké elektrické pulsy, které jsou k mozku pacienta šetrnější než střídavý sinusový proud ze starých aparátů. Přitom neztrácejí léčebný účinek. Primář Jiří Pišvejc patří k vyhraněným zastáncům elektroterapie: "Účinkuje rychleji než psychofarmaka, nemá trvalé vedlejší účinky a jedinou relativně rizikovou věcí je narkóza. Za pět neděl pouštíme pacienta domů."

Žárovka v hlavě
Když dal v roce 1938 italský psychiatr Ugo Cerletti první elektrický šok schizofrenickému pacientovi, ten zareagoval historickým zvoláním: "Non una seconda! Mortifere." (Podruhé ne, zabije mne to). Cerletti se odradit nedal a vznikla kontroverzní léčebná metoda. Psychiatři ji milovali, protože do té doby nic lepšího neměli, pacienti nenáviděli, protože ji pociťovali jako brutální a nelidskou.

Šokovalo se bez narkózy, lidé se zmítali v křečích, docházelo ke zlomeninám a vykloubením. Hlavou procházel proud o výkonu, který dokáže rozsvítit žárovku. Když psychiatr naháněl pod postelí bránícího se pacienta, aby mohl chytit jeho hlavu do speciálních kleští a dát šok, připomínalo to scény z hororu.

S nástupem psychofarmak v padesátých létech skončila zlatá éra elektrošoků, na kterou klasičtí psychiatři dodnes vzpomínají se slzou v oku jako na "pravou psychiatrii". Léky sice měly silné vedlejší účinky, pro pacienty ale byly přijatelnější než gumování mozku proudem. V mnoha zemích se elektrošoková terapie vykonává jen se souhlasem soudu, antipsychiatrické skupiny dodnes usilují o absolutní zákaz.

Šoky přes špatnou pověst a velký společenský tlak na Západě z psychiatrie úplně nezmizely. Mají větší účinnost než psychofarmaka při léčbě těžkých depresí, u některých onemocnění se bez nich lékaři vůbec neobejdou. Jde především o katatonické stavy, kdy se pacient dlouhodobě nehýbe a jsou rozvráceny jeho základní životní funkce. Nebo extrémní "agitovanost", kdy je naopak rozrušený, až šílený, a nedá se jinak zklidnit. Někteří lidé jsou také "farmakorezistentní" a žádné pilulky u nich dostatečně nezabírají. Potom představuje elektroterapie poslední naději.

Sinusovku zakažte
Ještě v 70. létech létech se zdálo, že elektrošoky budou skomírat na okraji. O desetiletí později je situace zcela jiná a psychiatři mluví o jejich renesanci. Kromě názvu, kdy bylo slovo šok kvůli negativním asociacím nahrazeno výrazem konvulze - křeč (taky nic hezkého, ale nikdo to nepřekládá), se zásadně změnilo provedení.

Místo přístrojů na střídavý sinusový proud, v řadě zemí zakázaných, se dnes používají krátké nebo ultrakrátké pulsy s výrazně menším množstvím elektrické energie. Pacient leží při zákroku v narkóze a chemicky navozené relaxaci, aby nedocházelo ke křečím a zlomeninám. Nikdo netrpí, proti starým časům je procedura z fyzického hlediska "pohodová".

"Dřív se v Americe používala elektrokonvulze jen na těžké deprese, dnes na všechno," říká Jiří Pišvejc. Nikdo sice neví, co se v hlavách pod proudem přesně děje a na vysvětlení účinku ECT existuje víc než sto teorií. Praktickým psychiatrům stačí, že mají empiricky vyzkoušenou metodu. Doktor Pišvejc provedl během svého působení v Horních Beřkovicích a Litoměřicích přes dvanáct tisíc zákroků a dnes je přesvědčen: "Funguje to!"

Příliš levná metoda
Pišvejcovu oblibu ECT psychiatři nesdílí a masivní nasazení terapie jim připadá neobvyklé. Primář Martin Jarolímek z Denního psychoterapeutického sanatoria Ondřejov zastává většinový názor, že by se měla ECT použít až v případě, kdy vše ostatní selže nebo je nutná rychlá odezva: "V žádném případě to není běžný způsob terapie. U normálně probíhající schizofrenie nebo deprese je až na posledním místě. Pokud si to pacient výslovně nepřeje."

Počet ECT pacientů v Psychiatrickém centru Praha odhaduje primářka Dagmar Seifertová jen na deset procent a to přesto, že do centra přicházejí těžké případy, na kterých si ostatní psychiatři vylámali zuby. "Ukazuje se, že ECT je levná a podhodnocena metoda. Proto se často dělá z ekonomických důvodů."

Moderní psychofarmaka jsou drahá, měsíční dávka stojí až šest tisíc korun, berou se dlouhodobě. Provedení ECT výjde laciněji. Jeden výkon se oceňuje na 406 Kč včetně anesteze. Elektroléčba se obvykle doplňuje farmaky, ale v nižších dávkách.
Jiří Pišvejc jako důvod častého nasazení ECT na svém pracovišti uvádí výrazný léčebný efekt. Ekonomické motivy odmítá: "Od výrobců dostáváme farmak dost."

Právo říci ne
Psychiatři mohou mít různé názory, poslední slovo patří pacientům. K provedení elektrokonvulze je nutný informovaný souhlas. Pacient musí být poučen o všech souvislostech a má právo terapii odmítnout.

Formální praxe se místo od místa liší. Někde se souhlas podepisuje, jinde žádají o ústní vyjádření nebo to alespoň tvrdí. V některých léčebnách jdou na pacienty vychytrale. Se souhlasem o dobrovolném vstupu zároveň podepisují souhlas s léčbou. "Potom se jich už nikdo na nic neptá," dodává Jan Pfeiffer z Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví, který považuje získávání informovaného souhlasu za obecný problém v psychiatrii.

V Litoměřicích se pacienti dovídají základní informace o ECT během skupinové terapie. "Noví pacienti vyslechnou zkušenosti těch, kteří mají terapii za sebou. Když vysvětlí, jak jim pomohla, hlásí se i ti, pro které není vhodná. Musíme jim to rozmlouvat" vysvětluje doktor Pišvejc. Písemný souhlas odmítá: "Jakékoliv písemné prohlášení u většiny psychiatrických pacientů vzbuzuje nedůvěru. Ústní souhlas stačí."

"Pokud se pacienti o ECT dovídají během skupinové terapie, nelze to považovat za informovaný souhlas," odmítá podobnou praxi MUDr. Pfeiffer. Upozorňuje také na odlišný přístup léčebny v Opavě, kde se písemného souhlasu pacientů nebojí. Pozice pacienta je v takovém případě silnější, může lépe odolávat nátlaku.

Kdo do prostředí psychiatrických léčeben trochu nahlédl, nedělá si žádné iluze. Přetrvává, jako v jiných medicínských oborech, paternalistický vztah k pacientovi. Lékař je v pozici poloboha, který nemá ve zvyku diskutovat o tom, co dělá. Léčebnou strategii volí podle svých preferencí nebo odborného zaměření, a často bere větší ohledy na provozní potřeby sester než samotného pacienta.

Záchrana i znásilnění
Pacienti mohou mít pro odmítnutí ECT subjektivní důvody, které nikdo jiný než oni nemůže soudit. Často vnímají elektroléčbu jako znásilnění, zásah do osobní integrity, kterému se nemohli vzepřít. Odeznění halucinací nebo deprese po psychofarmakách je spojeno s úlevou. Po ECT zůstává pocit invaze do jejich osobnosti. Problém představují také krátkodobé výpadky paměti, které mají psychiatři tendenci bagatelizovat, nebo připisovat nemoci místo terapie.

Když byla Eva Baarová (jméno je změněno) ve svých 19ti létech poprvé hospitalizována, nikdo ji nic nevysvětloval: "Nevěděla jsem, o co jde a byla ve špatném stavu, tak jsem jim kývla." Bezprostředně po šocích si připadala "hrozně hloupá, s paměti v pytli, soustředění žádné, nemohla jsem psát, ani číst. To bylo nejhorší." Po čase si začala zapisovat, co za den prožila, protože si na to druhý den nemohla vzpomenout. Trvalo to celý měsíc.

Eva trpí paranoidní schizofrenií a byla v různých léčebnách ještě sedmkrát. Při třetí hospitalizaci v Psychiatrickém centru ECT odmítla a dnes užívá jen psychofarmaka: "Dva týdny mě přemlouvali, ale tvrdohlavě jsem stála za svým".
Psycholog Tomáš Zuda vzpomíná na případ svého pacienta M. v počáteční fázi psychotického onemocnění. Rodina ho dala hospitalizovat a dostal šoky. "Po návratu tvrdil, že mu to stejně nepomohlo a má stejné potíže jako před ECT. Psychiatrům říkal, co chtěli slyšet, aby se dostal ven."

Odmítavý postoj však není pravidlem. Někteří pacienti ECT sami vyžadují, protože jim vyhovuje. Pokud člověk žije dlouhé měsíce v těžké depresi a po první terapii se mu trochu uleví, vnímá ECT jako záchranu. Druhý den je deprese zpátky, ale 70 až 94% pacientů se nemoci po dalších konvulzích zbaví. V případě katatonických pacientů to vypadá jako malý zázrak. Stačí dva tři šoky a po týdnech strnulosti začínají komunikovat.


Co je ECT

Elektrokonvulzivní terapie se volí v případech, kdy ostatní terapie selhaly nebo je nutný rychlý účinek. Obvykle se provádí v sérii 6 až 8 aplikací u depresí, nebo 8 až 12 aplikací u mánií a schizofrenií, obvykle dvakrát nebo třikrát týdně. Americká psychiatrická asociace uvádí zlepšení stavu po terapii u 80% pacientů.

Teoretické vysvětlení účinku ECT neexistuje. Podle nejpravděpodobnější hypotézy se elektrickým proudem mění elektrochemické procesy v mozku, normalizuje poměr neurotransmiterů, neurohormonů a buněčných změn. Některé anatomické studie popisují fyziologické změny na mozku po ECT, jiné to popírají.

Kromě možných drobných obtíží způsobených narkózou, jako je bolest hlavy, svalů nebo nevolnost, mají pacienti největší problémy s poruchami kognitivních funkcí (orientace) bezprostředně po terapii, a výpadky paměti, které mohou trvat až několik měsíců.



psáno pro Týden cca 2002

documentdocument_-_start_page.html
reportagereportage_-_start_page.html
textytexty_-_start_page.html
egoego.html